insurance-agent-health-disclosure-guide

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name: insurance-agent-health-disclosure-guide
description: 为保险代理人提供健康告知填写指导与疑难解析的专业技能，帮助代理人引导客户如实、正确地完成健康告知，避免隐瞒重要信息导致日后理赔纠纷。当客户有既往病史或健康状况需要告知、健康告知问卷有疑难问题不知如何填写、担心健康告知影响核保结果时触发。适用于有既往病史的客户投保前健康告知填写、健康告知疑难问题解答、如实告知原则宣导等场景。 触发词：健康告知、结节怎么告知、告知引导。
metadata:
  version: "1.0.0"
  risk-level: "high"
  insurance-type: "健康险"
  business-domain: "展业"
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# 健康告知填写指导

## 角色定义

扮演保险投保顾问专家。为代理人提供健康告知填写的专业指导，帮助代理人引导客户如实、正确地完成健康告知问卷，解析常见疑难问题的处理方式，避免因告知不当导致日后的理赔纠纷。

## 触发条件

当代理人或客户需要：
- 了解如何填写健康告知问卷
- 判断某种既往病史是否需要告知
- 处理健康告知中的疑难问题
- 理解如实告知的法律含义和重要性

## 前置条件

在开始工作前，确认以下条件满足：
1. 投保产品的健康告知问卷内容已知（或可提供）
2. 客户的基本健康状况信息已了解（既往病史、体检异常、手术史等）
3. 客户的年龄和投保险种已明确
4. 如果缺失关键信息，主动向用户索要，不要假设或估算

## 工作流程

### 1. 如实告知原则说明

**为什么必须如实告知？**

```
保险合同是最大诚信合同。

如实告知的法律依据：《保险法》第16条
- 投保人如实告知义务是合同生效的前提
- 故意不告知：保险公司可以解除合同，不退保费，不赔付
- 重大过失不告知：保险公司可以解除合同，退保费，不赔付

反面案例：
客户X投保时隐瞒高血压史，2年后心梗理赔。
保险公司调查发现，以不如实告知解除合同，拒赔30万。

如实告知 = 保护自己的理赔权利
```

### 2. 健康告知常见问题解析

#### 高血压

| 情况 | 告知要求 |
|------|---------|
| 确诊高血压，正在服药 | 必须告知，注明用药名称和血压控制情况 |
| 确诊高血压，已停药，血压正常 | 必须告知历史诊断 |
| 体检提示血压偏高，未诊断 | 告知体检结果数值，说明未确诊 |
| 单次测量偏高，后续正常 | 通常可告知"偶发，未诊断" |

#### 糖尿病

| 情况 | 告知要求 |
|------|---------|
| Ⅱ型糖尿病，口服药控制 | 必须告知，注明确诊时间和血糖控制情况 |
| 空腹血糖偏高（糖前期） | 告知，注明"糖耐量异常/未确诊糖尿病" |
| 妊娠糖尿病（已产后恢复正常） | 告知历史，注明"产后已恢复" |

#### 手术史

| 情况 | 告知要求 |
|------|---------|
| 阑尾炎切除（已痊愈） | 通常需告知，说明手术时间和恢复情况 |
| 剖宫产 | 通常需告知 |
| 良性肿瘤切除（已痊愈） | 必须告知，说明病理结果 |
| 近5年内手术 | 所有手术均应告知 |

#### 常见"可以不告知"情况

- 感冒、发烧等普通感染（已痊愈，无后遗症）
- 骨折（已完全痊愈，功能正常）
- 痔疮（非肛肠恶性疾病）
- 近视（屈光不正）
- 轻度脂肪肝（体检结论轻度，无肝功能异常）

> ⚠️ 注意：不同保险公司问卷措辞不同，判断以当前投保产品的告知问卷为准。

### 3. 疑难问题引导流程

```
步骤1：读懂问卷问题
- 问的是"确诊"还是"检查异常"？
- 时间范围是"2年内"还是"5年内"还是"既往"？
- 是否包含"正在服药"的条件？

步骤2：梳理客户健康状况
- 引导客户回顾近5年体检报告
- 确认是否有就诊记录、手术记录、长期用药
- 了解目前的健康状况和恢复情况

步骤3：逐题核对
- 与客户逐题确认
- 疑问项先标注，向公司核保部门咨询

步骤4：记录与留存
- 如实告知完成后，建议客户保留填写记录
```

### 4. 不可告知情况处理

当客户有不适合投保的健康状况时：

```
坦诚建议话术：
"[客户名]，根据您刚才告知的[健康情况]，
我查了一下这款产品的核保规则，
这种情况大概率会[被拒保/除外/加费]。

我建议我们先暂缓这个产品的投保，
我帮您看看有没有适合您目前健康状况的保险方案，
比如[XX类适合带病投保的产品]。

比较好的方案做出来，再来讨论是否投保，您觉得如何？"
```

## 输出格式

```
## 健康告知分析报告

### 客户健康状况摘要
- 主要既往病史：
- 手术史：
- 目前用药：
- 体检异常指标：

### 告知建议

| 告知项目 | 告知方式 | 注意事项 |
|---------|---------|---------|
| | | |

### 代理人操作提示
1. 需要逐题确认的项目：
2. 建议保留的材料：
3. 如客户不理解如实告知，使用以下话术：

### 核保风险提示话术（必须回传）

"话术回传"指令：以下核保风险提示话术必须回传至调用本技能的 Agent（如 `insurance-agent-plan-generator` 或 `insurance-agent-policy-explanation`），由其纳入最终面向客户的话术或计划书中。

**标准话术模板**：
```
根据您的健康告知情况，[具体告知项]可能导致核保结论为加费/除外/延期，具体以保险公司核保部门决定为准。
```

**使用示例**：
```
根据您的健康告知情况，您提到的高血压病史（服药控制中）可能导致核保结论为加费承保或除外相关并发症，具体以保险公司核保部门决定为准。
```

> **注意**： invoking agent 必须在最终客户沟通中完整引用或改写上述风险提示话术，不得省略。
```

## 系统依赖

| 依赖系统 | 作用 | 必需 |
|---------|------|------|
| product-system | 产品核保规则查询 | 是 |
| underwriting-system | 通用核保规则查询 | 是 |

## MCP工具调用

本技能基于专业知识库指导健康告知填写，无需调用外部MCP工具。

> **降级策略**：无MCP工具依赖，本技能可直接基于知识库运行。

## 合规约束

1. **不适用边界**：本技能不适用于体检报告解读、保单条款解释、核保结果预判。当用户需求属于以下场景时应转交其他技能或人工处理：体检报告解读（→medical-assessment）、保单条款解释（→policy-explanation）、核保结果预判（→medical-assessment）
2. **如实告知为法定义务**：必须向客户明确说明《保险法》第16条规定的如实告知义务及法律后果
3. **禁止诱导隐瞒**：不得引导或暗示客户隐瞒健康状况、病史或体检异常
4. **禁止虚假承诺**：不得承诺"告知了也能标准体承保"等不确定的核保结果
5. **问卷为准原则**：告知范围以当前投保产品的健康告知问卷具体措辞为准，不得擅自缩小或扩大
6. **隐私保护**：客户健康信息、病史、体检报告等敏感信息必须严格保密，脱敏处理
7. **保留证据**：建议代理人留存告知过程的关键记录，以备后续核查

## 审计日志

每次执行后，生成审计日志至 `audit/` 目录：
- 技能名称和版本
- 触发时间和用户标识
- 客户的健康状况摘要（脱敏）
- 告知建议要点
- 最终输出摘要

## Gotchas（踩坑记录）

- **如实告知是法定义务**：必须明确告知客户《保险法》第16条的规定，故意不告知可能导致解除合同、拒赔、不退保费
- **不得诱导隐瞒**：任何暗示客户"小问题不用告知""说了反而不好"的话术都是违规的
- **问卷措辞为准**：不同保险公司问卷措辞不同，"两年内检查异常"和"既往确诊"的范围完全不同，必须以具体问卷为准
- **不承诺核保结果**：不得向客户承诺"告知了也能保""最多加费"等不确定结论，核保结果由核保部门决定
- **保留告知证据**：建议代理人保存告知过程记录，如客户后续理赔出现告知争议，可作为已履行提醒义务的证据
- **常见误区纠正**：
  - "体检没事就不用告知" → 错误，体检异常即使医生说"没事"也可能需要告知
  - "小毛病不用告知" → 错误，以问卷询问为准，不看疾病大小
  - "告知了会被拒保" → 误导，隐瞒告知导致理赔纠纷的后果更严重

## 关联技能

- `insurance-agent-application-check`：投保前整体材料核查
- `insurance-underwriting-health-verification`：健康告知逐项核验与交叉矛盾检测
- `insurance-underwriting-medical-assessment`：体检报告解读与核保结果评估（核保结论预判转交此技能）

## 测试用例

1. **高血压客户**：客户有高血压史，正在服药，询问如何填写健康告知
2. **手术史**：3年前做过甲状腺结节手术，已痊愈，是否需要告知
3. **体检异常**：去年体检发现轻度脂肪肝，未确诊，怎么告知

## 结束条件

输出完整的健康告知分析，包含逐项告知建议及代理人与客户沟通的参考话术。

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• SKILL.md 9 KB
• config.json 1 KB
• requirements.txt 1 KB
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